Метаболическая хирургия сахарного диабета в россии

Значимость

В настоящее время не существует консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться излечения сахарного диабета 2-го типа. Вместе с тем очень высокие шансы на полное излечение дает метаболическая хирургия в виде желудочного и билиопанкреатического шунтирования[1]. Эти операции в настоящее время очень широко применяются для радикального лечения избыточного веса.

Как известно, у пациентов с избыточным весом очень часто встречается диабет 2-го типа в качестве коморбидной патологии. Оказалось, что выполнение таких операций не только приводит к нормализации веса, но и 80-98 % случаев полностью излечивает диабет [2]. Этот факт послужил отправной точкой исследований о возможности использования такой метаболической хирургии для радикального лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов не только с ожирением, но и с нормальным весом либо при наличии умеренного избытка массы тела (с ИМТ 25-30)[3].

Интенсивные исследования проводятся в отношении механизма действия метаболической хирургии. Вначале предполагалось, что снижение массы тела является ведущим механизмом в нормализации гликемии. Однако оказалось, что нормализация гликемии и гликированного гемоглобина происходит почти сразу после выполнения желудочного или билиопанкреатического шунтирования, ещё до того, как начинает снижаться масса тела [4].

Данный факт заставил искать другие объяснения позитивному влиянию операции на метаболизм. В настоящее время считается, что главным механизмом действия операции является выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи. При операции желудочного шунтирования пища направляется прямо в подвздошную кишку.

Прямое воздействие пищи на слизистую подвздошной кишки приводит к секреции глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), который относится к инкретинам. Данный пептид имеет целый ряд свойств [5][6]. Он стимулирует выработку инсулина при наличии повышенного уровня глюкозы. Он стимулирует рост бета-клеток в поджелудочной железе (известно, что при диабете 2 типа имеется повышенный апоптоз бета-клеток).

В настоящее время не существует консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться излечения сахарного диабета 2 типа. Вместе с тем очень высокие шансы на полное излечение дает метаболическая хирургия в виде желудочного и билиопанкреатического шунтирования[1]. Эти операции в настоящее время очень широко применяются для радикального лечения избыточного веса.

Как известно, у пациентов с избыточным весом очень часто встречается диабет 2 типа в качестве коморбидной патологии. Оказалось, что выполнение таких операций не только приводит к нормализации веса, но и 80-98 % случаев полностью излечивает диабет [2]. Этот факт послужил отправной точкой исследований о возможности использования такой метаболической хирургии для радикального лечения сахарного диабета 2 типа у пациентов не только с ожирением, но и с нормальным весом либо при наличии умеренного избытка массы тела (с ИМТ 25-30).

Интенсивные исследования проводятся в отношении механизма действия метаболической хирургии. Вначале предполагалось, что снижение массы тела является ведущим механизмом в нормализации гликемии. Однако оказалось, что нормализация гликемии и гликированного гемоглобина происходит почти сразу после выполнения желудочного или билиопанкреатического шунтирования, ещё до того, как начинает снижаться масса тела [3].

Данный факт заставил искать другие объяснения позитивному влиянию операции на метаболизм. В настоящее время считается, что главным механизмом действия операции является выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи. При операции желудочного шунтирования пища направляется прямо в подвздошную кишку.

Метаболическая хирургия сахарного диабета в россии

Прямое воздействие пищи на слизистую подвздошной кишки приводит к секреции глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), который относится к инкретинам. Данный пептид имеет целый ряд свойств [4][5]. Он стимулирует выработку инсулина при наличии повышенного уровня глюкозы. Он стимулирует рост бета-клеток в поджелудочной железе (известно, что при диабете 2 типа имеется повышенный апоптоз бета-клеток).

Клинические исследования.

Операция желудочного шунтирования насчитывает более чем 50-летнюю историю. Позитивное влияние данного типа метаболической хирургии на течение сахарного диабета неоднократно подтверждено многочисленными клиническими исследованиями, в которых изучались отдаленные результаты операций, направленных на снижение избыточной массы тела.

Было показано, что полное излечение диабета отмечено у 85 % пациентов после желудочного шунтирования и у 98 % после билиопанкреатического шунтирования. Эти пациенты смогли полностью отказаться от любой медикаментозной терапии. У оставшихся 2-15 % была отмечена существенная положительная динамика в виде снижения дозировок противодиабетических препаратов[2].

Проводились клинические исследования, в которых изучалось влияние метаболической хирургии на течение диабета 2 типа у пациентов с нормальной массой тела и наличием умеренного избытка массы тела (с ИМТ до 30) [8]. Эти исследования полностью продублировали позитивные результаты 90 % излечения диабета 2 типа у этой категории пациентов и положительную динамику у оставшихся 10 %.

Сходные результаты в отношении излечения диабета 2 типа после выполнения желудочного шунтирования были получены и у пациентов подросткового возраста [9]

Если индекс массы тела у пациента с диабетом составляет 35 и выше, операция считается безусловно показанной.

В то же время, когда ситуация касается пациентов с нормальной либо умеренной повышенной массой тела, необходима оценка рисков хирургии и тех потенциальных позитивных эффектов, которые можно получить за счет излечения диабета. Учитывая тот факт, что даже проведение грамотной консервативной терапии не является надежной профилактикой осложнений диабета (диабетические ретинопатия, нефропатия, нейропатия и ангиопатия со всем спектром их тяжелых последствий) применение метаболической хирургии может оказаться перспективным методом лечения даже в этой группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

В настоящее время считается, что операция показана пациенту с диабетом 2 типа при наличии ИМТ менее 35, если у него не удается добиться компенсации течения заболевания пероральными лекарственными средствами, и приходится прибегать к назначению инсулина. Поскольку у пациента с сахарным диабетом 2 типа ведущим механизмом болезни является инсулинрезистентность, а не дефицит инсулина, такое назначение дополнительного экзогенного инсулина представляется сугубо вынужденным мероприятием, никак не направленным на причину болезни.

С другой стороны, выполнение шунтирующей операции приводит к снятию инсулинрезистентности одновременно с нормализацией уровня гликемии. Например, в работе Ballanthyne GH et al [10] уровень инсулинорезистентности у пациентов до и после желудочного шунтирования изучался классическим методом HOMA-IR. Было показано, что уровень HOMA до операции составлял в среднем 4.4 и после желудочного шунтирования он снизился в среднем до 1.4, что находится в пределах нормы.

Метаболическая хирургия сахарного диабета в россии

Третьей группой показаний является шунтирующая операция у пациентов с сахарным диабетом при ИМТ 23-35, которые не получают инсулин. Эта группа пациентов в настоящее время является в настоящее время исследовательской группой. Существуют пациенты нормального или немного повышенного веса, которые хотят решить проблему своего диабета радикально.

Операция желудочного шунтирования насчитывает более чем 50-летнюю историю. Позитивное влияние данного типа метаболической хирургии на течение сахарного диабета неоднократно подтверждено многочисленными клиническими исследованиями, в которых изучались отдаленные результаты операций, направленных на снижение избыточной массы тела.

Было показано, что полное излечение диабета отмечено у 85 % пациентов после желудочного шунтирования и у 98 % после билиопанкреатического шунтирования. Эти пациенты смогли полностью отказаться от любой медикаментозной терапии. У оставшихся 2-15 % была отмечена существенная положительная динамика в виде снижения дозировок противодиабетических препаратов[2].

Проводились клинические исследования, в которых изучалось влияние метаболической хирургии на течение диабета 2 типа у пациентов с нормальной массой тела и наличием умеренного избытка массы тела (с ИМТ до 30) [7]. Эти исследования полностью продублировали позитивные результаты 90 % излечения диабета 2 типа у этой категории пациентов и положительную динамику у оставшихся 10 %.

Если индекс массы тела у пациента с диабетом составляет 35 и выше, операция считается безусловно показанной.В то же время, когда ситуация касается пациентов с нормальной либо умеренной повышенной массой тела, необходима оценка рисков хирургии и тех потенциальных позитивных эффектов, которые можно получить за счет излечения диабета.

Метаболическая хирургия сахарного диабета в россии

Учитывая тот факт, что даже проведение грамотной консервативной терапии не является надежной профилактикой осложнений диабета (диабетические ретинопатия, нефропатия, нейропатия и ангиопатия со всем спектром их тяжелых последствий) применение метаболической хирургии может оказаться перспективным методом лечения даже в этой группе пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

В настоящее время считается, что операция показана пациенту с диабетом 2 типа при наличии ИМТ менее 35, если у него не удается добиться компенсации течения заболевания пероральными лекарственными средствами, и приходится прибегать к назначению инсулина. Поскольку у пациента с сахарным диабетом 2 типа ведущим механизмом болезни является инсулинрезистентность, а не дефицит инсулина, такое назначение дополнительного экзогенного инсулина представляется сугубо вынужденным мероприятием, никак не направленным на причину болезни.

С другой стороны, выполнение шунтирующей операции приводит к снятию инсулинрезистентности одновременно с нормализацией уровня гликемии. Например, в работе Ballanthyne GH et al [9] уровень инсулинорезистентности у пациентов до и после желудочного шунтирования изучался классическим методом HOMA-IR. Было показано, что уровень HOMA до операции составлял в среднем 4.4 и после желудочного шунтирования он снизился в среднем до 1.4, что находится в пределах нормы.

Третьей группой показаний является шунтирующая операция у пациентов с сахарным диабетом при ИМТ 23-35, которые не получают инсулин. Эта группа пациентов в настоящее время является в настоящее время исследовательской группой. Существуют пациенты нормального или немного повышенного веса, которые хотят решить проблему своего диабета радикально.

Примечания

  1. Sallet JA. Long-term follow-up in T2DM remission after bariatric surgery: a comparative study between LAGB, LGBP and LBPD. 14-th World Congress of the IFSO. 26-29 August 2009, Paris, France.
  2. 12Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:339-352.
  3. Франческо Рубино.Операция ”Диабет” // В мире науки. — 2017. — № 8/9. — С. 84-90.
  4. Cohen R, Schiavon CA, Pinheiro JC, et al. Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22-34 kg/m2: a report of two cases. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:195-197
  5. Holst JJ. The physiology of glucagon-like peptide 1. Physiol Rev. 2007;87:1409-1439.
  6. Kieffer TJ, Habener JF. The glucagon-like peptides. Endocrine Rev. 1999;20:876-913
  7. Adams, TD; Gress RE, Smith SC, et al (2007). «Long-term mortality after gastric bypass surgery». N. Engl. J. Med. 357 (8): 753-61
  8. Cohen R, Pinheiro JS, Correa JL, Schiavon CA. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for BMI{amp}lt;35kg/m2: a tailored approach. Surg Obes Rel Dis. 2006;2:401–404
  9. Inge TH, Miyano G, Bean J, Helmrath M, Courcoulas A, Harmon CM, Chen MK, Wilson K, Daniels SR, Garcia VF, Brandt ML, Dolan LM. Reversal of type 2 diabetes mellitus and improvements in cardiovascular risk factors after surgical weight loss in adolescents. Pediatrics. 2009 Jan;123(1):214-22.
  10. Ballantyne GH, Wasielewski A, Saunders JK. The Surgical Treatment of Type II Diabetes Mellitus: Changes in HOMA Insulin Resistance in the First Year Following Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) and Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB). Obes Surg. 2009 Sep;19(9):1297-303.
  11. Chiellini C, Rubino F, Castagneto M, Nanni G, Mingrone G. The effect of bilio-pancreatic diversion on type 2 diabetes in patients with BMI {amp}lt;35 kg/m2. Diabetologia. 2009 Jun;52(6):1027-30.
  12. Cohen RV, Schiavon CA, Pinheiro JS, Correa JL, Rubino F. Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22-34 kg/m2. Surg Obes Relat Dis. 2007 Mar-Apr;3(2):195-7.
  13. Cohen R, Pinheiro JS, Correa JL, Schiavon CA. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for BMI {amp}lt; 35 kg/m(2): a tailored approach. Surg Obes Relat Dis. 2006 May-Jun;2(3):401-4
  14. Scopinaro N. Prospective controlled study of the effect of BPD on type 2 Diabetes and metabolic syndrome in patients with 25-35 BMI. 14-th World Congress of the IFSO. August 26-29, 2009, Paris, France

Эта страница в последний раз была отредактирована 30 сентября 2017 в 09:17.

  1. Sallet JA. Long-term follow-up in T2DM remission after bariatric surgery: a comparative study between LAGB, LGBP and LBPD. 14-th World Congress of the IFSO. 26-29 August 2009, Paris, France.
  2. 12Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:339-352.
  3. Cohen R, Schiavon CA, Pinheiro JC, et al. Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22-34 kg/m2: a report of two cases. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:195-197
  4. Holst JJ. The physiology of glucagon-like peptide 1. Physiol Rev. 2007;87:1409-1439.
  5. Kieffer TJ, Habener JF. The glucagon-like peptides. Endocrine Rev. 1999;20:876-913
  6. Adams, TD; Gress RE, Smith SC, et al (2007). «Long-term mortality after gastric bypass surgery». N. Engl. J. Med. 357 (8): 753-61
  7. Cohen R, Pinheiro JS, Correa JL, Schiavon CA. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for BMI{amp}lt;35kg/m2: a tailored approach. Surg Obes Rel Dis. 2006;2:401–404
  8. Inge TH, Miyano G, Bean J, Helmrath M, Courcoulas A, Harmon CM, Chen MK, Wilson K, Daniels SR, Garcia VF, Brandt ML, Dolan LM. Reversal of type 2 diabetes mellitus and improvements in cardiovascular risk factors after surgical weight loss in adolescents. Pediatrics. 2009 Jan;123(1):214-22.
  9. Ballantyne GH, Wasielewski A, Saunders JK. The Surgical Treatment of Type II Diabetes Mellitus: Changes in HOMA Insulin Resistance in the First Year Following Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) and Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB). Obes Surg. 2009 Sep;19(9):1297-303.
  10. Chiellini C, Rubino F, Castagneto M, Nanni G, Mingrone G. The effect of bilio-pancreatic diversion on type 2 diabetes in patients with BMI {amp}lt;35 kg/m2. Diabetologia. 2009 Jun;52(6):1027-30.
  11. Cohen RV, Schiavon CA, Pinheiro JS, Correa JL, Rubino F. Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22-34 kg/m2. Surg Obes Relat Dis. 2007 Mar-Apr;3(2):195-7.
  12. Cohen R, Pinheiro JS, Correa JL, Schiavon CA. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for BMI {amp}lt; 35 kg/m(2): a tailored approach. Surg Obes Relat Dis. 2006 May-Jun;2(3):401-4
  13. Scopinaro N. Prospective controlled study of the effect of BPD on type 2 Diabetes and metabolic syndrome in patients with 25-35 BMI. 14-th World Congress of the IFSO. August 26-29, 2009, Paris, France