Слово «ВИЧ» звучит сегодня, пожалуй, еще более грозно, чем «РАК». ВИЧ

Историческая справка

  • 1981 год — Сообщения Центра по контролю и профилактике болезней (англ.Centers for Disease Control and Prevention, США, о 5 случаях пневмоцистной пневмонии и 28 случаях саркомы Капоши. Все заболевшие — мужчины, практиковавшие гомосексуальные сношения. Новая болезнь получила название GRIDS (Gay-related immune deficiency)
  • 1983 г. — французские ученые под руководством Люка Монтанье в Институте Пастера из лимфатических узлов больного мужчины выделили вирус, который был ими назван «вирусом, ассоциированным с лимфаденопатией» (англ.lymphadenopathy-associated virus LAV).
  • 1984 — американские ученые во главе с Робертом К. Галло из крови больных выделили возбудитель заболевания и назвали его «человеческий Т-лимфотропный вирус, тип III» (англ.Human T lymphotropic virus type III, HTLV-III).
  • 1985 г. — изучены основные пути передачи ВИЧ.
  • 1985 год — регистрация первого случая ВИЧ/СПИДа в СССР у иностранного гражданина.
  • 1986 год — после осознания, что названия LAV и HTLV-III относятся к одному и тому же вирусу, принято новое название — «вирус иммунодефицита человека», ВИЧ (англ.Human immunodeficiency virus, HIV).
  • 1987 год — появление первого препарата для лечения СПИДа.
  • 1987 год — регистрация первого случая ВИЧ-инфекции у гражданина СССР.
  • 1988 год — 1 декабря объявлен ООН Всемирным днем борьбы со СПИДом.
  • 1995 год — принятие Закона РФ от 30.03.95 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».
  • 1995 год — начало применения препаратов высокоактивной антиретровирусной терапии, позволяющий большинству больных ВИЧ/СПИДом продлевать жизнь.
  • 1996 год — создание объединенной программы ООН по СПИДу.
  • 2001 год — Генеральная Ассамблея ООН — принятие резолюции 8 — 26/2 «Глобальный кризис — глобальные действия».
  • 2003 год — пленарное заседание 58-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН по проблематике ВИЧ/СПИДа.
  • Декабрь 2006 — ежегодный доклад организации «Объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу» (UNAIDS) — AIDS Epidemic Update 2006[1]

ВИЧ-инфекция: стадии заболевания

В настоящее время существуют следующие методы диагностики ВИЧ [96][97]

  • Косвенные тесты — обнаружение специфических антител к ВИЧ. Обнаруживаются фактически у 100 % ВИЧ-инфицированных.
  • Прямые тесты — сам ВИЧ (в культуре клеток — выполняется только в специализированных лабораториях 3 уровня биологической безопасности), антигены ВИЧ (антиген p24 и др.), и нуклеиновые кислоты ВИЧ-тесты на РНК или ДНК ВИЧ или вирусная нагрузка.

Вирусная нагрузка напрямую связывается со скоростью снижения количества лимфоцитов CD4 и является очень важным прогностическим показателем на ранней стадии заболевания. [98]

Для определения антител к ВИЧ, необходимо использовать, по крайней мере, два разных теста:

  • Предварительный тест (скрининг-тест)
  • Подтверждающий тест.

Большинства современных скрининг-тестов основываются на методике ИФА (иммуноферментный анализ) или сходные методы, обладают высокой чувствительностью (99 %) и специфичностью (99,5 %). Используемые в тесте антигены должны соответствовать тем антителам, которые могли выработаться в организме пациента к ВИЧ определенного типа (ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-1-N, ВИЧ-1-O, ВИЧ-1-M).

Иммуноблоттинг — наиболее часто используемый метод подтверждения результатов скрининг-тестов. Иммуноблоттинг, будучи подтверждающим тестом, проводится только при получении положительного результата скрининг-теста.

Экспресс-тестыОсновываются на одном из четырёх методов: реакция агглютинации, ИФА на полимерных мембранах (тест-полоски), иммунологический фильтрационный анализ и иммунохроматография. Обеспечивают результат в течение 15-30 минут. Удобны, когда результат необходимо получить быстро (срочная хирургическая операция)

Подсчёт CD4 лимфоцитов является критическим параметром в мониторинге ВИЧ-инфекции и позволяет:[99]

  • Оценивать состояние иммунной системы и склонность к развитию СПИДа
  • Наряду с клинической информацией определять момент начала антиретровирусной терапии (АРТ)
  • Определять сроки для профилактики оппортунистических инфекций
  • Оценивать эффективность лечения

Проводиться или с помощью автоматических анализаторов методом проточной цитометрии или вручную при микроскопии (оптической или флюоресцентной)

В отсутствии терапии, риск инфицирования новорожденного от ВИЧ-положительной матери составляет от 15 до 25 % в развитых странах, от 25 % до 35 % в развивающихся странах[100]. Применение профилактики двумя препаратами снижает риск заражения ребенка до 3-8 % [101], а при профилактики с ВААРТ ниже 2 % [102], вплоть до 1,2 % [103].

У детей, рождённых от ВИЧ-положительной матери до 12-15 месяцев жизни в крови определяются пассивно приобретенные антитела, проникшие через плаценту от матери, таким образом тест на антитела будет положительным. В настоящее время ранний диагноз, у детей до 18 месяцев, может быть установлен обнаружением нуклеиновых кислот ВИЧ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Основная статья: Лечение оппортунистических инфекций при ВИЧ/СПИДе

История вопроса

  • Зидовудин (Retrovir, ZDV, AZT) -первый антиретровирусный препарат. Синтезирован в 1964 для борьбы с раком. В 1985 прошёл клинические испытания для лечения ВИЧ-инфекции. Широко применяется в антиретровирусной терапии с 1987 г.[107]
  • 19911994 года — появились зальцитабин, диданозин и ставудин. Примерно в это же время появляются триметоприм/сульфаметоксазол, пентамидин, ганцикловир, фоскарнет и флуконазол, которые используются для борьбы с оппортунистическими инфекциями.
  • Декабрь 1995 — март 1996 появились первые ингибиторы протеазы — саквинавир, ритонавир, индинавир, применение которых привело к сокращению смертности с 38 % до 22 % [108]
  • В 1996 — первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы -невирапин и ещё один ингибитор протеазы — нелфинавир.
  • С 1994 по 1997 год доля больных в Европе получающих ВААРТ возросла с 2 % до 64 %, [109] а с 1994 по 1998 год, заболеваемость СПИДом упала с 30,7 % до 2,5 %. [110]
  • В 1998 — появилось понятие липодистрофия, как осложнение терапии, а в 1999 появились сообщения, что она возможно обусловлена токсическим действием препаратов на митохондрии.
  • В 2000 — исследования Harrington и Carpenter об избирательности терапии в зависимости от числа CD4 лимфоцитов. [111]

Начало терапии

Рекомендации ВОЗ для начала антиретровирусной терапии (АРТ), декабрь 2006 [112]

Клиническая стадия ВОЗ число CD4 клеток Рекомендации
 первая {amp}lt; 200/mm³ Лечение
200–350/мм³ Рассмотреть А и В
 вторая {amp}lt; 200/мм³ Лечение
200–350/мм³ Рассмотреть А и В
 третья 200-350/мм³ Лечение
 четвёртая 200-350/мм³ Лечение

А — Если уровень лимфоцитов CD4 составляет около 350 клеток, начать переговоры с пациентом о необходимости начала АРТ и подготовка для её начала.

В — Если вирусная нагрузка {amp}gt; 100000 копий/мл, то рекомендуется начинать АРТ при CD4 в 350/мм³.

Заключение о начале АРТ должно быть принято после двух разных подсчётов CD4 в промежутке 14-28 дней друг от друга, для исключения лабораторных ошибок и других заболеваний.

Стадия инкубации

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Период от момента заражения до появления реакции  организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител к ВИЧ.

Продолжительность стадии обычно составляет от 4 недель до 3 месяцев. Иногда стадия инкубации длится до 1 года. В этот период происходит размножение ВИЧ, но клинических проявлений заболевания нет, антитела к ВИЧ также не  выявляются. Это не позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию лабораторными методами – в иммуно-ферментном анализе (ИФА).

Диагноз ВИЧ-инфекции в стадии инкубации ставят,
когда существуют веские эпидемиологические данные о высокой вероятности
инфицирования. Эпидемиологические данные должны подтверждаться лабораторными
исследованиями: в  крови обнаруживают частички
ВИЧ (антигены) и нуклеиновых кислот.

На этой стадии ВИЧ продолжает размножаться: появляются клинические симптомов и/или антитела в крови. Считается, что пациент находится в стадии первичных проявлений в течение 12 месяцев после появления антител к ВИЧ. Антитела в крови обычно начинают обнаруживаться спустя 3 месяца после заражения.

Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

Эпидемиология

alt

Распространенность ВИЧ-положительных по странам

Источником инфекции является только больной человек.

Основными путями передачи инфекции являются:

  • Половой (у взрослых и подростков — гомосексуальный и гетеросексуальный), в том числе и работники секс-бизнеса;
  • Оральный (При оральном сексе (минете) существует незначительный риск заражения ВИЧ. Это происходит при попадании спермы в ротовую полость, имеющей язвочки, механические повреждения или воспаленную слизистую оболочку);
  • Инъекционный и инструментальный — при использовании загрязненных вирусом шприцев, игл, катетеров и т. п. — особенно актуальный и проблематичный в среде лиц употребляющих инъекционные наркотики (наркомания);
  • Гемотрансфузионный (после переливания инфицированной крови или её компонентов — плазмы, тромбоцитарной, лейкоцитарной или эритроцитарной массы, концентратов крови, факторов свертывания крови);
  • Перинатальный (антенатальный, трансплацентарный — от инфицированной матери; интранатальный — при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям матери);
  • Трансплантационный (пересадка инфицированных органов, костного мозга, искусственная инсеминация инфицированной спермой);
  • Молочный (заражение ребенка инфицированным молоком матери);
  • Профессиональный и бытовой — заражение через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами (слизью из влагалища, грудным молоком, отделяемым из ран, цереброспинальной жидкостью, содержимым трахеи, плевральной полости и др.) больных ВИЧ-инфекцией.

В то же время ВИЧ не передается при бытовых контактах через слюну, слёзную жидкость и воздушно-капельным путем, а также через воду или пищу. Слюна может представлять опасность только в том случае, если в ней присутствует кровь.

Согласно докладу «Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИДу» декабрь 2006 г.[2]  

Количество людей, живущих с ВИЧ, в 2006 г.
Всего — 39,5 миллиона (34,1-47,1 миллиона)
Взрослых — 37,2 миллиона (32,1-44,5 миллиона)
Женщин — 17,7 миллиона (15,1-20,9 миллиона)
Детей младше 15 лет — 2,3 миллиона (1,7-3,5 миллиона)
Количество людей, заразившихся ВИЧ в 2006 г.
Всего — 4,3 миллиона (3,6-6,6 миллиона)
Взрослых — 3,8 миллиона (3,2-5,7 миллиона)
Детей младше 15 лет — 530 000 (410 000—660 000)
Количество смертей от СПИДа в 2006 г.
Всего — 2,9 миллиона (2,5-3,5 миллиона)
Взрослых — 2,6 миллиона (2,2-3,0 миллиона)
Детей младше 15 лет — 380000 (290000-500000)

При этом, из общего числа инфицированных, две трети (63 % — 24,7 млн.[21,8-27,7 млн.]) всех взрослых и детей с ВИЧ в мире живут в странах Африки к югу от Сахары, в основном в южной части Африки. Одна треть (32 %) всех людей с ВИЧ в мире живёт в этом субрегионе, и здесь же произошли 34 % всех смертей в связи со СПИДом в 2006 году.

На Российскую Федерацию и Украину приходится около 90 % всех ВИЧ-инфекций в Восточной Европе и Центральной Азии, где использование зараженного инъекционного инструментария для употребления наркотиков остается основным путем передачи ВИЧ. [3] Рискованное сексуальное поведение потребителей инъекционных наркотиков также повышает вероятность распространения ВИЧ среди них.

В 2005 году в России было зарегистрировано 35500 новых случаев ВИЧ-инфекции, за первые 6 месяцев 2006 — чуть менее 13500 случаев; таким образом, общее число инфекций, документально зарегистрированных с начала эпидемии в России, составило почти 350000. Однако официальные данные учитывают только тех людей, которые имели непосредственный контакт с российской системой регистрации ВИЧ.

По результатам исследований, распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков варьировала от 3 % в Волгограде, до 3,5-9 % в Барнауле, 12-14 % в Москве, 30 % в Санкт-Петербурге и более 70 % в Бийске[5]

Надо отметить, однако, что после резкого пика заболеваемости в России, пришедшегося на 2001 г., и последующего спада в 2002—2003 не наблюдается резкого ежегодного повышения числа инфицированных, но не наблюдается и их снижения.

Распространённость ВИЧ среди групп населения согласно UNAIDS[6]

Рискованное поведение среди взрослых Распространенность ВИЧ % заболеваемости Заболеваемость на 100,000 чел.
Потребление инъекционных наркотиков (ПИН) 45.0% 23,18 12977
Партнеры ПИН 8.0% 5,15 3601
Работницы секс-бизнеса 9,0% 3,23 905
Их клиенты 4.0% 4,07 91
Мужчины имеющие секс с мужчинами (МСМ) 5,0% 13.17 983
Их партнерши (МСМ) 2.0% 2,06 308
Медицинские инъекции 1,10% 0.58 1
Переливания крови 1,10% 0.22 49

Этиология, патогенез

alt

Патогенез-репликация вируса иммунодефицита в клетке.

Болезнь вызывается вирусом иммунодефицита человека, относящимся к семейству ретровирусов[7], роду лентивирусов.

Как и все ретровирусы, ВИЧ имеет особенность репликации, называемую обратной транскрипцией и свойство поражать клетки крови человека, имеющие на своей поверхности CD4-рецепторы (CD4 Т-лимфоциты, макрофаги).[8][9]

gp41 — трансмембранный гликопротеин, TM (англ.Transmembrane glycoprotein) и
gp120 — поверхностный гликопротеин SU (англ.Surface glycoprotein).
обратная транскриптаза, RT (англ.Reverse transcriptase),
интеграза  (IN)
протеаза  (PR).

С помощью gp120 (поверхностного гликопротеина) вирус присоединяется к антиген-CD4 рецептору и Co-рецептору, находящихся на поверхностной мембране клеток. Для Т-лимфоцитов Co-рецептором является CXCR-4, а для макрофагов — CCR-5.[10][11]

Клеточная мембрана растворяется, вирус проникает внутрь клетки, где высвобождается виральная РНК из капсида и начинается с помощью обратной транскриптазы, копирование двух нитей ДНК на виральной РНК (обратная транскрипция).[12]

Произведённая ДНК проникает внутрь ядра клетки-хозяина и интегрируется с помощью энзима интегразы в хромосому хозяина. С помощью РНК-полимеразы начинается синтез вирального генома и РНК-сообщения (англ.RNA-messenger). РНК-сообщения переносит вирусные энзимы и структурные протеины.

Синтезированные РНК выходят из ядра клетки в цитоплазму, где начинается образование нового вируса. Виральный геном упорядочивает фермент — протеаза, а с помощью gp41 и gp120 формируется новая оболочка вируса. Клеточная мембрана клетки разрывается, новый вирус выходит в кровяное русло, CD4 лимфоцит хозяина погибает.[13][14]

В период острой фазы ВИЧ-инфекции отсутствие специфического иммунного ответа позволяет вирусу активно реплицироваться и достигать высоких концентраций в крови. Вирус заселяет различные ткани, в первую очередь органы лимфатической системы и разрушает CD4 лимфоциты.

Кроме упомянутых CD4-лимфоцитов (хелперов), CD8-лимфоцитов и макрофагов вирус способен инфицировать и другие клетки: альвеолярные макрофаги легких, клетки Лангерганса, фолликулярные дендритные клетки лимфатических узлов, клетки олигодендроглии и астроциты мозга, эпителиальные клетки кишки.[15]

Лимфоидная ткань

В лимфоидной ткани ВИЧ размножается в течение всей ВИЧ-инфекции, поражая макрофаги, активированные и покоящиеся CD4 лимфоциты, фолликулярные дендритные клетки. [16][17] Количество клеток, содержащих провирусную ДНК, в лимфоидной ткани в 5-10 раз выше, чем среди клеток крови, а репликация ВИЧ в лимфоидной ткани на 1-2 раза выше, чем в крови. Таким образом, основным резервуаром ВИЧ служат лимфатические узлы. [18]

Кроме того в дендритных клетках лимфатических узлов вирус сохраняется длительное время после периода острой виремии и также является резервуаром инфекции. [19].

Для активации лимфоцитов CD8 и образования антигенспецифических цитотоксических T-лимфоцитов необходимо представление пептидного антигена в комплексе с человеческим лейкоцитарным антигеном класса I (англ.en:Human leukocyte antigen). Дендритные клетки необходимы для начала первичных антигенспецифичных реакций.

Они захватывают антигены, перерабатывают и переносят их на свою поверхность, где, в комплексе с дополнительными стимулирующими молекулами, они активируют T-лимфоциты. Зараженные клетки часто не выделяют дополнительных стимулирующих молекул и поэтому не способны вызвать образование достаточного числа клеток ответа (B- и T-лимфоцитов), функция которых зависит от дендритных клеток. [20]

После завершения обратной транскрипции в CD4 лимфоците, вирусный геном представлен провирусной невстроенной ДНК. Для встраивания провирусной ДНК в геном клетки-хозяина, и для образования новых вирусов необходима активация T-лимфоцитов. Контакт лимфоцитов CD4 и антигенпредставляющих клеток в лимфоидной ткани, наличие вирусов на поверхности фолликулярных дендритных клеток и присутствие провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНОα) способствует и поддерживает размножению ВИЧ в инфицированных клетках. Поэтому лимфоидная ткань служит самой благоприятной средой для репликации ВИЧ.[21]

Люди имеющие мутации в CCR5 (корецептор М-тропных штаммов вируса) мало или совсем не восприимчивы к М-тропным штаммам ВИЧ-1, но заражаются Т-тропными штаммами.[22][23]

Гомозиготность по HLA-Bw4 является предохраняющим фактором от прогрессирования болезни. У гетерозигот по локусам HLA класса I иммунодефицит развивается медленнее, чем у гомозигот[24].

Исследования показали, что у носителей HLA-B14, B27, B51, B57 и C8 инфекция прогрессирует медленнее, а у носителей HLA-A23, B37 и B49 иммунодефицит развивается быстро [25][26].У всех ВИЧ-инфицированных с HLA-B35 СПИД развивался не ранее, чем через 8 лет после заражения.

Исследования также показали: у половых партнеров, несовместимых по HLA класса I, риск заражения ВИЧ при гетеросексуальных контактах ниже.[27]

Профилактика СПИДа

alt

Количество CD4 лимфоцитов и копий РНК вируса в крови больного с момента инфицирования до терминальной стадии.                      Число CD4 T лимфоцитов (клеток/mm³)
                     Число копий РНК вируса на мл. плазмы

В острой фазе ВИЧ-инфекции, в стадии виремии, происходит резкое снижение CD4 T-лимфоцитов за счёт прямого лизирующего действия вируса и нарастание числа копий вирусной РНК в крови.После этого отмечается стабилизация процесса (см. график) с некоторым увеличением числа CD4 клеток не достигающим, однако, нормальных величин. [28]

Положительная динамика обусловлена увеличением числа цитотоксических CD8 Т-лимфоцитов. Эти лимфоциты способны уничтожать ВИЧ-инфицированные клетки напрямую путем цитолиза без ограничения по человеческому лейкоцитарному антигену класса I (англ.Human leukocyte antigen-HLA). [29][30][31]

Кроме того они секретируют подавляющие факторы (хемокины), такие как RANTES, MIP-1alpha, MIP-1beta[32], MDC, препятствующие размножению вируса путём блокировки корецепторов. [33][34][35][36]

ВИЧ специфичные CD8 лимфоциты играют главную роль в контроле острой фазы ВИЧ-инфекции, [37] однако при хроническом течении инфекции не коррелируется с виремией. [38], так как:

  • Пролиферация и активация лимфоцитов CD8 зависит от антиген-специфичных T-хелперов CD4.
  • Лимфоциты CD8 также могут заражаться ВИЧ, что может вести к снижению их числа. [39]

Синдром приобретённого иммунодефицита является терминальной стадией ВИЧ-инфекции, развивается, у большинства больных, при падении числа CD4 Т-лимфоцитов, крови ниже 200 клеток/мл (норма CD4 T-лимфоцитов 1200 клеток/мл). [40]

https://www.youtube.com/watch?v=ctv24kz

Депрессию CD4 клеток объясняют следующими теориями:

  • Гибель CD4 T-лимфоцитов в результате прямого цитопатического действия ВИЧ [41]
  • ВИЧ поражает в первую очередь активированные лимфоциты CD4, а поскольку специфичные к ВИЧ лимфоциты входят в число первых клеток, активируемых в ходе ВИЧ-инфекции, они страдают одними из первых. [42]
  • Изменение вирусом клеточной мембраны CD4 T-лимфоцитов, что ведёт их к слиянию между собой с образованием гигантских синцитиев, которое регулируется LFA-1 [43][44][45] (англ.Lymphocyte function-associated antigen 1)
  • Катастрофа CD4 клеток антителами, как результат антител-зависимого цитотоксического действия (англ.ADCC-antibody-dependent cellular cytotoxicity) [46][47]
  • Активация естественных клеток-киллеров [48][49]
  • Аутоиммунная катастрофа [50][51]
  • Связывание белка вируса gp120 с CD4-рецептором (маскировка CD4-рецептора) и как результат — невозможность опознания антигена, невозможность взаимодействия CD4 с HLA класса II. [52][53]
  • Запрограммированной клеточной смертью  [54][55]
  • Анергия иммунного ответа (греч.Ανεργία — праздность, безделье, англ.Anergy) [56][57]

B-лимфоциты при ВИЧ-инфекции подвергаются поликлональной активации и выделяют большое количество иммуноглобулинов, ФНОα, интерлейкин-6[58] и лектин DC-SIGN, который способствует проникновению ВИЧ в T-лимфоциты. [59]

Кроме того наблюдается значительное снижение интерлейкина-2, вырабатываемого CD4-хелперами 1 типа и имеющего критическое значение в активации цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8 , CTL). [60][61]  и подавление вирусом секреции макрофагами интерлейкина-12 — ключевого цитокина в образовании и активации T-хелперов 1 типа и NK-лимфоцитов (англ.Natural killer cells) [62].

Антитела к ВИЧ

alt

Титр антигена р24 и антител при ВИЧ-инфекции.                      р24 антиген                     Анти-р24 антитела                     Анти-Env антитела

По одним данным, у 99 % инфицированных, антитела обнаруживаются в течение первых 12 недель (6 — 12 недели) после первичного контакта с вирусом.[63] По другим данным: у 90-95 % в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9 % — через 6 месяцев, 0,5-1 % — в более поздние сроки [64]).

Период с ложноотрицательным результатом антител называется «периодом окна», в течение которого инфицированный человек уже может быть источником инфекции.[65]

Первые выявляемыми антителами являются «gag» (англ.group antigen ) протеины ВИЧ — р24 и р17, а также прекурсор р55. Образование анти-р24 антител сочетается со снижением уровней свободного р24 антигена, выявляемого в крови до появления антител. [66][67]

Вслед за анти-р24 антителами появляются антитела против протеинов «Env» (англ.Envelope) — gp160, gp120, p88, gp41 и гена «pol» (англ.Polymerase) — p31, p51, p66.

Могут определятся также и антитела против генов «vpr», «vpu», «vif», «rev», «tat», «nef» [68][69]

Наиболее изученными антителами являются антитела направленные против «Env» протеинов — gp120, gp41. Они разделяются на два класса: тип-специфичные и групп-специфичные.

Другая группа анти-gp120 антител, участвующая в антител-зависимом цитотоксическом действии (англ.ADCC) и уничтожении инфицированных ВИЧ CD4 клеток, может уничтожать и неинфицированные клетки, рецепторы которых связаны свободным gp120, циркулирующим в крови — эффект названный: Innocent bystanders (Bystander killing) [70][71]

Всемирная Организация Здравоохранения в 1990 г. разработала клиническую классификацию ВИЧ/СПИДа, которая последний раз была значительно дополнена и обновлёна в 2006 г. и опубликована, для стран Европы, 1 декабря 2006 г. в «Протоколах ВОЗ по лечению и предупреждению ВИЧ/СПИДа» [72]

Клинические стадии ВОЗ для взрослых и подростков ≥ 15 лет[73]

  • Острая ВИЧ-инфекция
    • Асимптоматическая
    • Острый ретровирусный синдром
  • Клиническая стадия 1
    • Асимптоматическая
    • Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ)
  • Клиническая стадия 2
  • Клиническая стадия 3
    • Волосатая лейкоплакия полости рта
    • Необъяснимая хроническая диарея продолжительностью более 1 месяца
    • Рецидивирующий кандидоз полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
    • Тяжёлая бактериальная инфекция (пневмония, эмпиема, гнойный миозит, инфекции костей или суставов, менингит, бактеримия)
    • Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит
  • Клиническая стадия 4 (*)
    • Легочной туберкулёз
    • Внелегочной туберкулёз (исключая лимфаденопатию)
    • Необъяснимая потеря веса (более 10 % в течение 6 месяцев)
    • ВИЧ истощающий синдром [74]
    • Пневмоцистная пневмония
    • Тяжёлая или подтверждённая рентгенологически пневмония (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
    • Цитомегаловирусный ретинит (с или без колита)
    • Герпес симплекс вирус (англ.HSV) (хронический или персистирующий более 1 месяца)
    • Энцефалопатия
    • Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
    • Саркома Капоши и другие ВИЧ-обусловленные злокачественные новообразования
    • Токсоплазмоз
    • Диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз)
    • Криптоспоридиоз
    • Криптококковый менингит
    • Инфекция вызванная нетуберкулёзными микобактериями, диссеминированная микобактеримия (англ.MOTT)

(*) Если подкрепляются достаточными доказательствами могут быть влючены: карцинома заднепроходного отверстия и лимфома (Т-клеточная Ходжкинская лимфома)

Разрушение CD4 лимфоцитов является главной причиной прогрессивного ослабления иммунной системы при ВИЧ инфекции, которая приводит, в конечном счёте, к синдрому приобретенного иммунодефицита, СПИД. [91]

СПИД — это стадия ВИЧ-инфекции, при которой развиваются бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные инфекции (оппортунистические инфекции) и неинфекционные заболевания, как проявление катастрофы иммунной системы в результате падения числа CD4 лимфоцитов ниже определённого уровня. По классификации CDC диагноз СПИДа может выставляться при положительных тестах на ВИЧ и количестве CD4 лимфоцитов ниже 200 клеток/мл. — категории А3, В3 и определённых патологических состояниях включённых в категорию С.

Критериями СПИДа, для взрослых и подростков, согласно протоколам ВОЗ [92] 2006 г. и классификации CDC [93] будут:

  • Легочной и внелегочной туберкулёз
  • Тяжёлые бактериальные или рецидивирующие пневмонии (два или более эпизода в течение 6 месяцев)
  • Инфекция вызванная атипичными микобактериями (Mycobacterium avium), диссеминированная микобактеримия
  • Сальмонеллезная септицемия

Грибковые инфекции

  • Кандидозныйэзофагит
  • Криптококкоз, внелегочной, криптококковый менингит
  • Гистоплазмоз, внелегочной, диссеминированный
  • Пневмоцистная пневмония вызываемая Pneumocystis jirovecii (Видовое название возбудителя Pneumocystis carinii было изменено на Pneumocystis jiroveci.)
  • Кокцидиоидомикоз, внелегочной

Вирусные инфекции

  • Инфекция вирусом простого герпеса (англ.Herpes simplex virus, HSV): хронический или персистирующий более 1 месяца, хронические язвы на коже и слизистых или бронхит, пневмонит, эзофагит
  • Цитомегаловирусная инфекция, с поражением любого органа, кроме печени, селезенки и лимфоузлов. Цитомегаловирусный ретинит.
  • Инфекция вирусом герпеса человека 8 типа (англ.Kaposhi Sarkoma Herpes Virus, KSHV)
  • Инфекция папилломавирусом человека (англ.Human papillomavirus, HPV), в том числе рак шейки матки.
  • Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
  • Токсоплазмоз
  • Криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более месяца
  • Микроспоридиоз
  • Изоспороз, с диареей более 1 мес

Другие заболевания

  • Саркома Капоши
  • Рак шейки матки, инвазивный
  • Неходжкинская лимфома
  • ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-деменция
  • ВИЧ истощающий синдром
  • Вакуолярная миелопатия

Ожидаемые осложнения в зависимости от количества лимфоцитов CD4[94][95]

Количество CD4 Инфекционные Неинфекционные
 {amp}lt; 200 мкл-1 Пневмоцистная пневмония
Диссеминированный гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз
Милиарный, внелегочный туберкулез
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Истощение
Периферическая нейропатия
ВИЧ-деменция
Кардиомиопатия
Вакуолярная миелопатия
Неходжкинская лимфома
 {amp}lt; 100 мкл-1 Диссеминированная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса
Токсоплазмоз
Криптококкоз
Криптоспоридиоз, хронический
Микроспоридиоз
Кандидозный эзофагит
 {amp}lt; 50 мкл-1 Диссеминированная цитомегаловирусная инфекция
Диссеминированная МАК-инфекция (комплексом Mycobacterium avium)
Лимфома ЦНС

Специфическая иммунопрофилактика ВИЧ-инфекции не разработана.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

1. включение урока в курс ОБЖ 10-11 класса

Острая фаза ВИЧ-1 инфекции

Острый ретровирусный синдром.

После инфицирования ВИЧ-1 и инкубационного периода, который может длиться от нескольких дней до нескольких недель, [75] развивается, в большинстве случаев, острый «гриппоподобный» синдром, проявление острой виримии. Впервые он был описан Cooper [76] как мононуклеозоподобный синдром с лихорадкой, пятнисто-папулезной сыпью, язвами на слизистой полости рта, лимфаденопатией, артралгией, фарингитом, недомоганием, похуданием, асептическим менингитом и миалгией.

[77] В исследованиях отмечается, что чем тяжелее симптомы острой фазы и чем дольше они сохраняются, тем быстрее развивается СПИД [78][79] В исследовании Hecht и соавт. [80] наиболее чувствительными клиническими критериями острой фазы ВИЧ-инфекции признаны лихорадка (80 %) и недомогание (68 %), а наиболее специфичными — похудание (86 %) и язвы слизистой полости рта (85 %) (см. таблицу, ОШ-ДИ).

Основные симптомы острой фазы ВИЧ-1-инфекции[81]

Симптомы Частота ОШ (95%-ый ДИ) *
Лихорадка 80 % 5,2 (2,3-11,7)
Сыпь 51 % 4,8 (2,4-9,8)
Язвы в полости рта 37 % 3,1 (1,5-6,6)
Артралгия 54 % 2,6 (1,3-5,1)
Фарингит 44 % 2,6 (1,3-5,1)
Симптомы Частота ОШ (95%-ый ДИ)
Потеря аппетита 54 % 2,5 (1,2-4,8)
Потеря веса {amp}gt; 2,5 кг 32 % 2,8 (1,3-6,0)
Недомогание 68 % 2,2 (1,1-4,5)
Миалгия 49 % 2,1 (1,1-4,2)
Лихорадка и сыпь 46 % 8,3 (3,6-19,3)

(*) ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал. [82]

В течение этой фазы вирус активно размножается и уровень копий РНК ВИЧ-1 (вирусная нагрузка) может достичь 100 млн. мкл-1, а число лимфоцитов CD4 падает, иногда до уровня, при котором могут развиться оппортунистические инфекции [83] (см. также рис. Количество CD4 лимфоцитов и копий РНК). Затем это число повышается, но обычно не достигает первоначального уровня (норма 1200 клеток/мл).

Острая фаза ВИЧ-инфекции обычно продолжается 7-10 дней, редко более 14 дней. Диагностика этой стадии ВИЧ-инфекции трудна из-за неспецифичности симптомов и ставится при выявлении репликации ВИЧ в отсутствие антител к нему (они появляются позже).Одним из лучших методов диагностики этой фазы служит выявление РНК ВИЧ-1 в плазме (РНК ВИЧ {amp}gt;

Клинические симптомы острой ВИЧ-инфекции (из Руководства Министерства здравоохранения и социальных служб США)[89]

Симптом Частота
Лихорадка 96 %
Лимфаденопатия 74 %
Фарингит 70 %
Сыпь (*) 70 %
Симптом Частота
Миалгии 54 %
Диарея 32 %
Головная боль 32 %
Тошнота и рвота 27 %
Симптом Частота
Гепатоспленомегалия 14 %
Потеря веса 13 %
Молочница 12 %
Неврологические симптомы (**) 12 %

Слово «ВИЧ» звучит сегодня, пожалуй, еще более грозно, чем «РАК». ВИЧ - инфекция / СПИД — практически Фото 1https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

(*) — эритематозные макулопапулезные высыпания на лице и туловище, иногда на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Реже встречаются изъязвления кожи и слизистых оболочек рта, пищевода и наружных половых органов.(**) — Асептический менингит, менингоэнцефалит, периферическая нейропатия, паралич лицевого нерва, синдром Гийена-Барре, неврит плечевого сплетения, когнитивные нарушения или психоз.

После окончания острой фазы между скоростью размножения вируса и иммунным ответом устанавливается некое равновесие, и затем в течение многих лет (8-10 и более), инфекция протекает бессимптомно или с персистирующей генерализованной лимфаденопатией (Стадия 1 ВОЗ). В это время происходят достаточно активное размножение вируса и постоянное разрушение CD4 клеток.